Prurido no paciente em hemodiálise: associação com ingestão de fósforo e nível sérico de cálcio / Prurido en el paciente en hemodiálisis: asociación con ingestión de fósforo y nivel sérico de cálcio / Pruritus in hemodialysis patients: association with phosphorus intake and serum calcium level

Resumo OBJETIVO Analisar a associação entre a ocorrência do prurido e a adesão à dieta prescrita, indicadores bioquímicos da função renal e a qualidade da hemodiálise, em pacientes renais crônicos. MÉTODO Estudo transversal, realizado em uma clínica de diálise no Nordeste do Brasil, com 200 pacientes submetidos à hemodiálise, no primeiro semestre de 2015. Para análise dos dados fez-se uso da estatística inferencial, através dos testes de Qui-Quadrado e Exato de Fisher; e teste de U de Mann Whitney. RESULTADOS O prurido esteve presente em 51% da amostra, associando-se estatisticamente com o consumo de fósforo (P=0,024) e a elevação do cálcio sérico (P=0,009). CONCLUSÃO O prurido em pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise sofre influência da não adesão adequada à dieta prescrita, além da elevação de indicadores bioquímicos da função renal.

Resumen OBJETIVO Analizar la asociación entre la ocurrencia del prurito y la adhesión a la dieta prescrita, indicadores bioquímicos de la función renal y la calidad de la hemodiálisis, en pacientes renales crónicos. MÉTODO Estudio transversal, realizado en una clínica de diálisis en el Nordeste de Brasil, con 200 pacientes sometidos a la hemodiálisis, en el primer semestre de 2015. Para el análisis de los datos se utilizó la estadística inferencial, a través de las pruebas de Qui-Cuadrado y Exacto de Fisher; y prueba de U de Mann Whitney. RESULTADOS El prurito estuvo presente en el 51% de la muestra, asociándose estadísticamente con el consumo de fósforo (P = 0,024) y la elevación del calcio sérico (P = 0,009). CONCLUSIÓN El prurito en pacientes renales crónicos sometidos a la hemodiálisis sufre influencia de la no adhesión adecuada a la dieta prescrita, además de la elevación de indicadores bioquímicos de la función renal.

Abstract OBJECTIVE To analyze the association between the occurrence of pruritus and adherence to the prescribed diet, biochemical indicators of renal function and the quality of hemodialysis in chronic renal patients. METHOD A cross-sectional study performed at a dialysis clinic in the Northeast of Brazil, with 200 patients undergoing hemodialysis in the first half of 2015.To analyze the data, inferential statistics were used, using Chi-Square and Fisher's Exact tests; and Mann Whitney U test. RESULTS The pruritus was present in 51% of the sample, being associated statistically with phosphorus consumption (P = 0.024) and elevation of serum calcium (P = 0.009). CONCLUSION Pruritus in chronic renal patients undergoing hemodialysis is influenced by adequate nonadherence to the prescribed diet, in addition to the elevation of biochemical indicators of renal function.

Dieta e quelantes como ferramentas para o manuseio do hiperparatireoidismo secundário / Diet and phosphate binders in the management of secondary hyperparathyroidism

O fósforo é um elemento fundamental no metabolismo celular e sua homeostase é mantida pelo sistema digestivo, remodelação óssea e rins. Uma dasprincipais alterações no metabolismo do fósforo, a hiperfosfatemia, pode se tornar uma situação de grave morbidade para pacientes com doença renalcrônica (DRC), sendo considerada atualmente uma responsável indireta pela alta taxa de mortalidade dessa população. Cerca de 60% dos pacientes em diálise apresentam níveis de fósforo elevados. O excesso de ingestão de fósforo, o uso inadequado de seus quelantes intestinais, a inadequação dialítica e o status da remodelação óssea compõem o caráter multifatorial da hiperfosfatemia, tornando seu tratamento um dilema ao nefrologista. Na fase não-dialítica, a restrição de fósforo é mais facilmente implementada já que normalmente os pacientes são orientados a ingerir reduzida quantidade de proteína, o que, conseqüentemente, acarreta uma diminuição no conteúdo de fósforo. Na fase dialítica, em função da elevada necessidade protéica, a restrição significativa de fósforo quase nunca pode ser empregada, o que na maioria das vezes, implica na utilização de quelantes de fósforo. Os quelantes devem ser ingeridos junto com a alimentação, de forma a permitir a melhor mistura com os alimentos. Dentre os tipos mais comumente utilizados estão os quelantes à base decálcio ou aqueles livres de cálcio ou metal, como o sevelamer. A dose de cálcio elementar proveniente de quelantes não deve exceder a 1500 mg/dia ou 2000 mg/dia, se considerado o cálcio da dieta. Pacientes com hipercalcemia não devem utilizar quelantes que contêm cálcio. Finalmente, é importanteressaltar que o sucesso do tratamento da hiperfosfatemia da DRC requer o envolvimento de toda a equipe multiprofissional, particularmente do nutricionista.

Phosphorus, an essential element for cell metabolism, has its homeostasis maintained in the body by the integrated actions of intestine, bone and kidneys.Hyperphosphatemia, mainly due to derangements in phosphorus metabolism, is a serious complication of chronic kidney disease (CKD) responsible for thehigh rates of mortality in this population. Elevated serum phosphorus is found in about 60% of the patients on maintenance dialysis. Several factors can contribute to hyperphosphatemia, including high phosphorus intake, inappropriate use of phosphate binders, poor dialysis efficiency and the bone turnover condition. For these reasons the treatment of hyperphosphatemia is still a challenge for nephrologists. In CKD stages 2 to 4 a low phosphorus intake is often achieved since dietary protein restriction, with consequent phosphorus reduction content is usually employed for these patients. In contrast, considering the elevated protein requirement of patients on dialysis it is not possible to reduce phosphorus intake in a significant manner without harmful consequences inthe nutritional status. Thus, the use of phosphate binders is always necessary for these patients. For better results, however, the binders must be takentogether with the meals to guarantee a satisfactory mixture with food. Calcium based phosphate binders or those binders free of calcium or metals such assevelamer are among the most used ones. Calcium intake provided by phosphate binders should not exceed 1500 mg/day or 2000 mg/day, considering the calcium provided by the diet. However, for patients with hypercalcemia, calcium based phosphate binders should be avoided. Finally, it is important to address that the success of the treatment relies on the involvement of all members of health care team in particular the nutritionist.

Estimativa de ingestão protéica de pacientes em hemodiálise comparação entre registro alimentar e equivalente protéico deaparecimento de nitrogênio (pna) / Estimation of protein intake of hemodialysis patients comparison between food record and protein equivalent ofnitrogen appearance (pna)

Introdução: A avaliação do consumo alimentar, particularmente da ingestão de proteínas, constitui uma ferramenta importante na prevenção, tratamento emonitoramento da desnutrição nos pacientes em hemodiálise. Para tanto, os métodos mais comumente utilizados na prática clínica são o registro alimentar eo equivalente protéico do aparecimento de nitrogênio (PNA). Objetivo: Avaliar a concordância entre o registro alimentar e o PNA para a estimativa da ingestãoprotéica nos pacientes em hemodiálise. Casuística e Métodos: Foram estudados 39 pacientes (67% homens, 46,8±14,7anos, IMC 23,5±4,6kg/m2) emtratamento hemodialítico. Os critérios de exclusão foram presença de doenças catabólicas, função renal residual e uso de glucocorticóides. O registro alimentarfoi preenchido durante três dias e o PNA foi calculado conforme recomendado pelo NKF-DOQI. Resultados: A ingestão protéica obtida pelo registro alimentarfoi menor que aquela obtida pelo PNA (56,3±23,4 vs 67,9±23,9g/dia, respectivamente; P≤0,001). Os métodos apresentaram uma boa correlação (r=0,54;P<0,001), porém uma grande variabilidade individual foi observada (-51,7 a +28,5g/dia). A ingestão protéica obtida por ambos os métodos correlacionou-sepositivamente com o IMC (registro alimentar: r=0,41 e PNA r=0,80; P<0,05). A diferença entre os métodos (registro alimentar - PNA) correlacionou-senegativamente com o IMC (r=-0,49; P<0,01). A análise por subgrupos de IMC mostrou que o registro alimentar subestimava a ingestão protéica em relação aoPNA apenas nos pacientes com IMC≥25kg/m2. A regressão linear múltipla apontou o IMC≥25kg/m2 como único fator independentemente associado àsvariações entre os métodos. [β =-16,9 (-31,1 a -2,8); P=0,02] Conclusão: O método do registro alimentar exibiu valores menores de proteínas em relação aométodo do PNA nos pacientes em hemodiálise, sendo a condição de sobrepeso/obesidade um importante determinante destas variações.

Introduction: The assessment of food consumption, particularly of protein intake, constitutes an important tool in the prevention, treatment, and monitoringof malnutrition in hemodialysis patients. Food record and protein equivalent of nitrogen appearance (PNA) are the most commonly used methods for suchpurpose in the clinical practice. Aim: To evaluate the agreement between food record and PNA for the assessment of protein intake in hemodialysis patients.Subjects and Methods: Thirty-nine hemodialysis patients (67% male, 46.8 ± 14.7 years old, BMI 23.5 ± 4.6 kg/m2) were studied. The exclusion criteriawere catabolic illnesses, residual renal function and use of glucocorticoids. Food intake was recorded 3 days and PNA was calculated as proposed by theNKF-DOQI. Results: The protein intake assessed by food record was lower than that obtained by PNA (56.3 ± 23.4 vs 67.9 ± 23.9 g/day, respectively;P≤0.001). The methods were well correlated (r=0.54; P<0.001), however, a large individual variability was observed (-51.7 to +28.5 g/day). The protein intakeobtained by both methods correlated positively with BMI (food record: r=0.41 and PNA: r=0.80; P<0.05). The difference between the methods (food record,PNA) correlated negatively with BMI (r=-0.49; P<0.001). The analysis by subgroups of BMI showed that the food record method underestimated proteinintake in relation to PNA only in patients with BMI ≥25kg/m2. The multiple linear regression analysis pointed to BMI ≥25kg/m2 as a factor independentlyassociated with variations between the methods. Conclusion: The food record method showed lower values of protein in comparison with the PNA methodin hemodialysis patients, and overweight/obesity status was an important determinant of these variations.

Acidose metabólica: um importante fator na etiologia da desnutrição em pacientes renais crônicos / Metabolic acidosis: an important factor in the etiology of malnutrition in chronic renal patients / La acidosis metabólica: un factor importante en la etiología de la malnutrición en los pacientes renales crónicos

A Insuficiência Renal Crônica (IRC) constitui sério problema de saúde em todo o mundo, com incidência crescente e elevada morbimortalidade, sendo que a desnutrição protéico-energética (DPE) é um importante fator que contribui para o agravamento desse quadro nosológico. Existem muitas causas que predispõem os pacientes renais crônicos à desnutrição, recentemente o papel da acidose metabólica tem sido bem-enfatizado. Desse modo, o objetivo desta revisão foi descrever os mecanismos pelos quais a acidose metabólica contribui para o catabolismo protéico nos pacientes IRC, bem como avaliar os efeitos da utilização de bicarbonato de sódio na correção da acidose e consequentemente, na redução da prevalência de desnutrição. Relatos da literatura mostram que a acidemia persistente aumenta a degradação protéica e a oxidação de aminoácidos, resultando em balanço nitrogenado negativo. Além disto, a acidose metabólica pode ocasionar resistência á insulina, supressão do hormônio do crescimento e da vitamina D, elevação do nível circulante de glicocorticóides e reduzida sensibilidade do paratormônio ao cálcio. Por outro lado, há uma escassez de estudos no que se refere aos efeitos nutricionais da correção da acidose metabólica. No entanto, as evidências encontradas demonstram que a monitoração do bicarbonato sérico e a manutenção dos seus níveis em valores superiores a 22 mmol/L (correção da acidose metabólica) deveriam ser o objetivo na conduta de pacientes renais crônicos, na tentativa de minimizar os efeitos deletéricos sobre o estado nutricional.

The Chronic Renal Failure (CRF) is a serious health problem worldwide, with increasing incidence and high mortality, and the protein-energy malnutrition (EPD) is an important contributing factor to the aggravation of this nosological. There are many causes that predispose CRF patients with malnutrition, recently the role of metabolic acidosis has been well-emphasized. Thus, the purpose of this review was to describe the mechanisms by which acidosis contributes to the protein catabolism in patients IRC, as well as evaluating the effects of using sodium bicarbonate in correcting acidosis and consequently in reducing the prevalence of malnutrition. Medical reports show that the persistent acidemia increases protein degradation and amino acid oxidation, resulting in negative nitrogen balance. Moreover, metabolic acidosis can lead to insulin resistance, suppression of growth hormone and vitamin D, elevated circulating level of glucocorticoids and reduced sensitivity of parathyroid calcium. On the other hand, there is a paucity of studies regarding the effects of nutritional correction of metabolic acidosis. However, the evidence found shows that monitoring of serum bicarbonate levels and maintenance of its values in excess of 22 mmol/L (correction of metabolic acidosis) should be the goal in treating patients with chronic renal failure in an attempt to minimize the deleterious effects on nutritional status.

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un grave problema de salud en todo el mundo, con una incidencia y elevada mortalidad y la malnutrición proteico-energética (EPD) es un factor importante que contribuye a la agravación de esta nosológica. Hay muchas causas que predisponen a los pacientes con IRC con la desnutrición, recientemente el papel de la acidosis metabólica ha sido así-subrayó. Así, el objetivo de esta revisión fue describir los mecanismos por los que la acidosis contribuye al catabolismo proteico en los pacientes con IRC, así como la evaluación de los efectos de sodio con bicarbonato en corregir la acidosis y en consecuencia en la reducción de la prevalencia de la desnutrición. Los informes médicos muestran que la acidemia persistente aumento de la degradación de proteínas y la oxidación de aminoácidos, lo que resulta en balance negativo de nitrógeno. Por otra parte, la acidosis metabólica puede llevar a la resistencia a la insulina, la supresión de la hormona del crecimiento y la vitamina D, elevado nivel de circulación de los glucocorticoides y sensibilidad reducida de calcio paratiroides. Por otro lado, hay una escasez de estudios sobre los efectos de la corrección de la acidosis metabólica nutricional. Sin embargo, la evidencia encontrada muestra que la vigilancia de los niveles séricos de bicarbonato y el mantenimiento de sus valores por encima de 22 mmol/L (corrección de la acidosis metabólica) debería ser el objetivo en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal crónica en un intento de minimizar los efectos nocivos sobre el estado nutricional.

Associação de indicadores nutricionais com qualidade de vida em pacientes portadores de doença renal crônica em hemodiálise / Association of nutritional markers with quality of life in chronic kidney disease patients on hemodialysis

Introdução: Possíveis associações entre medidas objetivas do estado nutricional e qualidade de vida (QV) podem assegurar estratégias para melhoria dobem-estar em portadores de doença renal crônica (DRC). Objetivo: Verificar a existência de associação de indicadores nutricionais e nível de QV emportadores de DRC submetidos a hemodiálise (HD). Método: Foram estudados 103 pacientes. Os indicadores nutricionais avaliados foram: ingesta calóricapor diário alimentar de 3 dias, consumo protéico estimado pelo Equivalente Protéico do Aparecimento do Nitrogênio (PNA), índice de massa corporal (IMC)e circunferência muscular do braço (CMB). Para a medida do nível de QV foi utilizado o instrumento Medical Outcomes Study Questionaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Foram comparadas as pontuações geradas pelo SF-36 em função de IMC e CMB categorizados, e calculada a correlação linear entre pontuações do SF-36 e indicadores nutricionais, em modelo ajustado para variáveis demográficas, laboratoriais e clínicas. Resultados: Pacientes do sexo feminino classificadas como desnutridas quando comparadas com não-desnutridas, de acordo com IMC, apresentaram pontuações menores referentes à dimensão Estado Geral de Saúde (41,5 vs. 62,6; p=0,028). Entre os homens o PNA se correlacionou com a dimensão Dor (r=0,391, p=0,008) e, entre as mulheres, com Dor (r=0,369, p=0,038), Vitalidade (r=0,445, p=0,011), Limitação por Aspectos Emocionais (r=0,408, p=0,021) e aspontuações resumidas em Componentes Físico (r=0,494, p=0,004) e Mental (r=0,365, p=0,040) de QV. Conclusões: Houve associação de desnutrição ePNA com aspectos físico e mental de QV em mulheres em HD regular.

Introduction: Possible associations between objective nutritional measurements and quality of life (QoL) can ensure strategies to improve the well-being in chronic kidney disease (CKD) patients on hemodialysis (HD). Objective: To verify the existence of association of nutritional markers with QoL level in CKD patients on HD. Method: We studied a sample of 103 patients. The evaluated nutritional markers were: energy intake by the 3-day food diary method,protein consumption estimated by the Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance (PNA), body mass index (BMI), and the mid-arm musclecircumference (MAMC). The Medical Outcomes Study Questionnaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) was used to measure the QoL level. Wecompared SF-36 scores according to BMI and MAMC categories, and calculated linear correlation between SF-36 scores and nutritional markers, using a model adjusted for demographic, clinical and laboratory data. Results: Malnourished women compared to non-malnourished according to BMI presented lower score due to General Health dimension (41.5 vs 62.6; p=0.028). Among men, PNA was correlated with Pain (r=0.391, p=0.008), and, among women,with Pain (r=0.369, p=0.038), Vitality (r=0.445, p=0.011), Role-emotional (r=0.408, p=0.021) and the score summarized into Physical (r=0.494, p=0.004) and Mental (r=0.365, p=0.040) Components of QoL. Conclusions: There was association of malnutrition and PNA with physical and mental aspects of QoL inwomen on regular HD.